我国实施强制医师责任保险可行性研究
时间：2018-04-19 14:26 来源：【未知】孙方晖
（中国人民财产保险股份有限公司青岛市分公司）
[摘要]近年来国内医疗纠纷频传，病人权益的意识高涨，医患关系紧张，对于整个医疗事业的发展有不利的影响。各国对医疗纠纷曾提出不同的解决之道，本文试着参考国内外现行的各种方案提出可能解决的方案。
本文先就医疗行为与医疗纠纷作简介，接着介绍医师面临的法律责任与责任基础，并说明我国的医师责任险保单与市场施行现况，比较各国目前的处理模式，本文研究发现，强制医师责任险虽有其必要性，但因国内缺乏施行的环境，目前仍不宜贸然施行。
最后，本文建议我国现阶段仍应以现行的医疗责任险的制度作全面的分析与改进，并将国内医疗事故案件作完整的统计资料，作为日后施行强制医师责任保险的费率计算依据。
[关键词]医疗纠纷；医疗事故；强制医师责任险
一、研究动机与目的
过去几年，医患关系逐渐成为社会关注议题，医生与患者间矛盾突出，索赔金额不断攀升。频繁与复杂的医疗纠纷，不仅会扰乱医院的诊疗秩序，也使得机疗机构以及医护人员面临前所未有的压力，而「南平事件」更是开启了国内对于医疗伤害事故应该采取过失亦或非过失的极大争议。所谓「南平事件」是2009年06月21日凌晨一点，一位“肾积水并尿毒症”的重症患者，在做完“经皮肾穿刺引流术”后10小时余，因呼吸功能衰竭、心脏骤停，经抢救无效死亡。此时，家属想到的不是哀悼死者，也不是询问医生病人死亡的原因，而是希望利用医闹组织的非法活动来“狠敲”医院一笔。死者家属与医闹组织谈妥事后分成方案后，医闹组织按照既往的常用套路开始“指挥战斗”，最终南平市政府经“研究决定”，责成医院“赔款”21万息事宁人，并要求不追究斗殴过程中双方的任何责任。这案件引起医疗界的极大反弹，医务人员执业中因受到医闹威胁，为求自保而产生大量不必要的「防御性医疗」，使得医生无法专心在于提升医疗服务质量，且需要花费许多成本应付医疗纠纷，使医疗成本与医疗质量难以兼顾。
此外医疗纠纷赔偿金出现高额化现象，天文数字赔偿的判决，从法界的角度来看，是依法论法，判决上并无瑕疵。但若站在医学界的立场，这将会使医师背负沉重的压力，甚至造成恐慌。结果只会让更多医师不敢再勇于救人，如此一来，医闹案势必愈来愈多，这对社会及广大患者也是一种伤害。医学生面对临床选科时，对五大科往往避之不及。救命医师人力断层的时代即将来临，医学界有识之士为此忧心不已，这对于医疗资源的使用及医患关系均非益事。
为解决紧张的医患关系，对比瑞典的医疗纠纷处理模式，并参考国内强制汽车责任保险成功的经验而设计的强制保险制度，为法律界与医疗界关注的解决办法；但是否有实务上的可行性仍有很大的讨论空间，强制汽车责任险的特性与医疗事故特性截然不同，强制汽车责任险的成功经验能否复制到医师责任险?若实施无过失强制保险，国内是否有足够的人力物力去处理庞大的医疗纠纷案件？这些问题就是本研究「我国实施强制医师责任保险可行性研究」的目的。
二、我国强制医师责任险施行可行性探讨
（一）可保风险概述
医疗事故多属意外行为而非故意行为，所造成的损失也是明确可衡量的，重大伤亡将造成患者的重大损失，如庞大的医疗费用支出，需要终身看护且失去工作能力，而使病人及家庭经济陷入困境，患者的经济损失若为被保险医师的民事责任，对医师而言亦可能有重大损失可能，故此类风险皆属于民事责任的可保范畴。
值得讨论的是，其它可保要件，如具有大量的同质危险，可解释为医师执行医疗业务时或因医疗水平的限制，面临一定程度的风险，此风险无法避免，但因每年皆有固定发生的比例，故可有效预测机率，但若单独看个别的医疗行为，有些医疗意外是有一定机率的，例如羊水栓塞发生机率约两万分之一，但仍有许多医疗事故属未知阶段，不知其发生因原因与发生的确切机率，自然没有足够且大量的同质危险单位，这是医疗行为独特性，与汽车保险事故有本质上的不同。
（二）强制汽车责任险与强制医师责任险可保性比较
1.需有大量的「同质危险单位」
车辆发生的事故较为单纯，而汽车责任保险可承保的种类更不外乎单车事故、车碰车事故与车碰人事故，虽依车种而有不同的发生机率，但亦仅就不同车种发生不同类型的车祸事故作交叉统计，故其危险单位具有大量且同质性，而医疗事故如前述有其独特性，不同的医疗事故可能发生的原因可能难以预料的，以1974年Helling V Carey案为例，患者23岁时视力变差被医师诊断为近视，前后九年都是如此诊断，后来Helling失明，才被诊断出是青光眼，故判医师败诉，理由是医师没有用眼压计去测量而有过失，但在医疗实务上青光眼很少发生在40岁以前，因此没想到Helling罹患青光眼，此类事故凸显许多医疗事故的罕见性，甚至有些医疗事故仍无法发现其发生的原因，属于医学的未知阶段，缺乏大量的同质危险单位。
2.危险所致损失的发生须为意外
汽车事故属于意外事故，简单来说，开车上路时不会预料到该次上路是否一定会发生意外，若发生意外可能是本身过失也可能是其它人的过失造成的，属于不可预料的外来事故，但医疗行为医师执行医疗业务时仅能预估不同的状况可能有不同的风险，此时发生医疗事故是否就属于意外？不尽如此，必须实际探究医疗事故发生的原因，治疗过程中的正常风险如并发症、副作用，即便突然发生，应属疾病，若是起因于医师的不正确诊断，则可属于意外事故，但实务上真正要判别属于疾病与意外仍相当困难。如医师未诊治出病人患有胰脏癌而只开立一般止痛药，而致延误病情而死于胰脏癌，此死亡结果属于疾病还是医疗意外结果，有很大的讨论空间，如果不论是否有诊断出来，都无法拯救生命，那是否可以属于医疗事故？若依医务人员强制责任保险，若该伤害为医务人员不正确诊断或行为所导致，即便主因是疾病，仍应理赔，除非医生能证明医疗事故发生与其判断无关；可预见的是，若强制投保无过失责任保险，类似的模糊空间都可能会被放宽认定，若以强制投保方式，势必将提高损失预估。但若单纯以字面解释此可保危险为被保险人所无法控制的意外，以医疗险的角度来看，则因许多医疗意外多属医师无法控制，具有其可保性。
3.损失须为「明确」且「可衡量的」
汽车事故可能造成第三人身伤亡或财物损失，而医疗事故可能会造成第三人身伤亡，应没有发生财物损失的可能；因医疗事故造成第三人身伤亡，如医疗费用支出、残疾赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费等，皆有一定的计算方式，而精神慰抚金虽无法衡量，但实务上仍有一定的合理范围且必须以金钱赔偿，不至于无限上纲，故两种事故损失都是可以金钱所衡量的。因其损失可以衡量，故在保险金额拟定时，可依照如社平工资、人均可支配收入等经济指标来衡量一个案件受害者可能损失，而拟定一个基础社会保障保险额度。
4.损失机率须可以有效预测
我国自2006年即开始实施强制汽车保险制度，因所有车辆必须在车管所登记，包含过户、注销、加退等信息皆有统计，而车祸发生原因也有警方纪录，经过了数十年的累积并参照国外的统计资料后，不论是在保险金额的厘定上与保险费率的厘定上都皆有完整的统计数据以供探讨，以利施行全面无过失汽车强制责任险。对医疗事故而言，每一次的就诊理应都有病历纪录，过往病历纪录皆掌握在医院，但仅有就医纪录，而就医时是否有发生医疗事故，此医疗事故的原因为何，并无法厘清，仅有真正走到医疗事故鉴定才有较多的纪载，但真正发生的原因仍不透明，对于保险人评估风险来说，有许多的不确定性，无法精准的测量损失机率与危险程度，使保险人对于此类风险强制纳入保险范围将持反对意见。
（三）我国施行全面性医师责任险可行性分析
国内研究指出，我国推行强制汽车责任险在社会保障方面，有较好的社会效益，如公平性及损害分散功能方面，使得被害人即便车主没有投保商业保险也能确实获得赔偿，赔款与成本控制方面在长期营运下已趋稳定；理赔速度上亦能使受害者能快速获得理赔，解决社会纠纷；理赔金额如死亡或致残案件赔偿金额虽尚不足，但属于商业车险可以涵盖的部分，无法要求强制提高如此高的保额。故整体而言，强制汽车责任保险推行如此成功，应可比照此公办民营的方式，复制成功的经验到医疗责任险的领域。
国内亦有人建议以全民投保的方式，将医保总额中的部分基金提取作为补偿，因根据美国学者Kessler等人的研究报告显示，藉由法律改革减轻医师的责任压力，减少防御性医疗，可节省医疗费用的5%～9%以此估算中国所节省的的医疗费用每年应在843亿到1502亿之间，足以支付庞大的医疗纠纷理赔成本。
以上方法似乎能解决当今医疗纠纷面临的困境，笔者不否认国内急需有解决医疗纠纷的有效方法，但我国现阶段是否适合实行全面性的限额无过失的强制医师责任保险，尚有许多讨论空间，具体如下：
1.财务方面考虑
以目前全国已开展医疗责任保险省份看，各省保险公司该险种均处于亏损状态，况且还有经营成本尚未计算，若降低保额，过低的保额又可能无法符合受害人的期待，医疗纠纷依旧无法解决。故推行医师强制责任险面临最大的考验即是赔款金额与保险费来源这个最现实的问题，其保险成本可能不符合经济可行性。
2.保费架构问题
目前医疗责任保险由保险公司向各医务人员收取保费，保险费由医师负担，患者不需负担，但对医师而言并不公平。造成医疗事故的原因很多，因医师的疏失造成的事故并非主要，许多不可避免的医疗意外风险对于患者来说，是他们必须承担的，理应由患者自行承担保费，但若设立一个制度要求医师承担本来就不该负担的责任，对医师而言实属不公。其次目前的费率厘订采取医师保费一元化原则，保费只有职业差异，没有科别差异，但不同的科别应有不同的风险程度，应收取不同的保费，采一元化原则，亦不符合公平性原则。
3.专业人员的质与量的问题
医疗行为不像行车事故可以简单判断肇事原因，行车事故可由各地方交警由事故现场状况初步判断肇事原因，若有不服可以向主管机关申请肇事鉴定。但医疗事故如前所述，具有高度专业性，为避免无过失补偿制度沦为漫无边际的社会救济，须设定一定的给付要件，例如：因果关系、可避免性、可预见性等，并非单纯以「无过失」三个字就所有的事故都须照单全赔，而究竟一个医疗事故是本身疾病造成的，还是医疗不幸或医疗意外等，其因果关系难以直接认定。而且无法单纯就受害人的受损状况直接判定是否为医疗事故所致，必须由医学背景的专业人士进行鉴定。
国内是否有如此多专业人才已是一大挑战，医疗事故鉴定报告须主管机关进行鉴定评估；况且鉴定报告出炉后，要交由保险公司理赔人员受理，保险公司亦须有足够的专业人员才能办理。现阶段经营医师责任险业务的保险公司并且真的具有一定规模的已经不算多数，面临如此多的案件数量与鉴定报告，势必要成立一个团队才能运行，成立的费用、员工的培训成本不提，保险公司是否愿意投入资源也是一个问题。若投入的资源能由其它商业保险取得利润，则或许有利可图：例如强制汽车责任险带动汽车商业险，但因为国内机动车数量有上千万辆，商业险保费一年有4000亿的商机，有很大的市场可以开拓商业车险市场。但国内医生不过七百多万人，以目前平均保费不过1000元左右，目前医师愿意接受最高的保险费也落于此区间内，整体市场仅约70亿。即便法定的强制保费提高，扣除强制投保的保费金额亦有限，粗估难以吸引保险公司投入资源培养足够的专业人员，若继续提高保费，则医师接受意愿也不高。
4.医疗体制与环境条件
我国的社会背景、文化环境与外国有极大不同。以瑞典为例，瑞典的病人赔偿保险之所以被认为是成功的范例，主要因该国有高度健全的社会保险与社会福利体制，以及高水平的医疗质量水平；病人发生医疗事故后，须先向其它的社会保险人、健康保险人、劳工补偿基金等请求后，仍不足的部分，才就不足部分向病人赔偿保险的保险人请求，因此病人赔偿保险很少支付大笔金额的赔款。据统计，瑞典病人赔偿保险的赔偿金用以补偿受伤病人精神慰抚金的比例高达68%至74%，也就是说大部分的病人损失，包含医疗费用、误工费、残疾赔偿金、被抚养人生活费等损失，皆由其它社会保险获得填补。与我国将所有的赔款金额以医师责任保险的方式给付有很大的不同，国内缺乏足够的社会保障机制，至少就医疗事故来说，除了医师或保险公司赔偿以外，并无其它补偿金的来源。在瑞典的病人补偿制度日趋严格的认定下，保险费足以收支相抵，略有盈余，若所有赔款皆由医师责任险的方式给付，在无其它补偿金的配合下，恐难以支撑。
瑞典的病人赔偿保险和医务人员惩戒制度分离独立，医务人员的惩戒结果并不会影响到病人赔偿保险的理赔结果，病人赔偿保险的档案也不会流通到惩戒系统中，使得瑞典医师较愿意承认错误，认为错误不等于医师有过失，使医师优先考虑病人的利益，在医疗纠纷处理上不是对立的。但国内并无此机制，中国受传统医患关系的影响仍属于较权威式的沟通方式，与瑞典有很大的差别。瑞典法律规定，所有治疗过程中的病历数据，在病人提出病人赔偿保险的申请后，皆须出示给病人看，并详加解释，此规定让医患双方的沟通大大加深，减少患者的疑虑，在医患沟通上向来是国内最欠约的一环，亦与传统权威式的沟通方式有关。
三、结论与建议
笔者认为医疗纠纷在国内的情况确实已经相当严重，但任何一个影响全民福祉的一个社会制度需有完整的规划与配套措施方能执行，强制医师责任险的立意甚佳，发展强制保险亦为世界趋势，但因为医疗事故的特殊性，并不能依照强制汽车责任保险的成功经验套用，且目前国内尚仍无环境可施行。
（一） 结论
1.相关统计资料不足
成立一个保险制度须有缜密的事前精算，查询国内关于医疗事故的相关统计资料仍有较大不足，内容并不透明亦不完整，大型的可靠数据模型尚未建立起来，冒然实施全面性的无责任保险将会有极大的风险，强制汽车责任保险施行之所以成功，是因为施行前投保人数已能由交管局的统计资料大致掌握，只是实际推行后损率不明，故可先试行后再调整保费，试行期间由政府负担盈亏风险，若损失可以控制，保险方可执行，若医疗纠纷相关统计比照国外权威的统计研究方式，建立起完整的医疗事故发生机率、损失幅度等完整数据，足以作为保险精算的依据，再来讨论财务面是否有可行性较好，否则贸然实施强制医师责任险，应无法承担可能产生的巨额赔款；现行的医保强制投保制度虽然有其领先国际成功的地方，但在缺乏完善规划下其财务缺口仍相当的庞大，亦不宜贸然直接以医保支付全部无责任的赔偿制度。
2.国内相关配套的社会制度与法律规定并不完善：
国内并无完整的社会保险制度外，若全由强制医师责任险支付赔款，势必会使损失难以控制与估计，此外，基本的医疗行为并无完整明确的范围，推行影响整个医疗体制下的责任保险制度，人社局目前的认定医疗行为的定义来决定医保给付范围，不代表范围外的即非医疗行为，许多医疗纠纷也发生于此，故若推行至全面无过失的责任保险，在定义不清的情况下势必引发许多争议。若因果关系认定严格，不一定比一般民事赔偿容易获得理赔，但若因果关系认定宽松，又会使基金陷入不足
3.汽车事故与医疗事故本质上有很大的不同
车辆发生的事故较为单纯，大致上分为单车事故、车碰车事故与车碰人事故三类，虽依车种而有不同的发生机率，但亦仅在不同车种发生不同类型的车祸事故作交叉分类，风险态样较少；医疗事故如前述有其独特性，包含治疗过程中的正常风险如并发症、副作用等医疗不幸，或者不可预料与不可抗力的医疗意外等，且医疗事故可能发生的原因可能难以预料，是疾病本身所致或是医师的疏失所致往往难以区分，而若将人类必然发生的疾病全由保险或补偿制度支付，将会扩大许多原先非保险应给付的范围，其预估损失金额将难以衡量。
4.医师责任险在国内尚不成熟
国内医师责任险投保率偏低，起因于多种原因，如条款解释争议，保险公司毕竟是营利的事业，在保单条款与法律规定有限的情况下，各自解读保单与依法应负赔偿责任的范围，若以严格的解释将导致保单赔偿不易，推动强制保险若保险公司仍采严格定义，将面临一样的问题；而产险业务员的素质较为参差不齐，在产险市场极度竞争的环境下，仍有许多业务员为了争取业务而夸大医师责任险承保与服务范围，导致实际面临损害赔偿时保险公司认定无法理赔而产生落差。
而国内医师责任险因投保率低，获利不足的情控下，医师责任险的理赔人员多为其它险种理赔人员兼任，对于医师风险并无足够了解，无法确定医疗事故是否属于医疗过失所致，也采取较严格的认定婉拒理赔，而并非真正解决医师问题，若推行强制保险，案件量激增应将更凸显理赔人员素质不足的问题。
（二）建议
1.应建立起完整的医疗事故统计数据：
一个保险制度的设立是依据大数法则为基本原则，唯有足够的风险统计资料方能针对风险核定适当的保费，让保险制度能正常运作，故完善统计资料是当务之急，哈佛研究当时花了三百多万美金才完成医疗行为造成住院患者的医疗伤害等相关统计，成本相当庞大，故为免事后调查成本的浪费，各医疗机构应将每次病人就诊作完整的纪录以外，若属于可避免的风险或由医疗过失所致，亦应详实纪载；为免医师基于人性自然防卫心态而不愿据实记载，应可参考瑞典将病人赔偿保险和医务人员惩戒制度分离独立，医务人员的惩戒结果并不会影响到病人赔偿保险的理赔结果，病人赔偿保险的档案也不会流通到惩戒系统中，使得瑞典医师较愿意承认错误，认为错误不等于医师有过失，使瑞典医师得以优先考虑到病人的利益，也才能使统计资料更具真实性与参考价值。
2.许多法规与制度需逐步建立
最基本的医疗行为定义，医学美容与传统整复推拿是否应列入医疗行为，到医疗纠纷的调解机制、医疗民事合理化等法律与制度层面的全盘规划，循序渐进，不宜操之过急，此外若要改善医患关系，须从良好的沟通做起，增加彼此信任，才能有效降低纠纷。
针对不同特定的事故，依国内外成功的经验，将无过失补偿制度延伸至此类特定病情，慢慢将此无过失补偿经验累积后，若可行，再推行到全面医疗行为，若患者获得足够赔偿，以瑞典经验看来，可大大减低民众走民事诉讼的意愿。
3.改善现行医师责任险的不足
世界主要发达国，针对某些专业人员立法须强制投保专业责任保险，例如保险经纪人、保险公证人及工程顾问公司，需先投保责任保险或缴纳保证金后方能营业，故仍可立法强制医师应投保医师责任险，但是建立在民事过失责任基础上，而并非以无过失的方式要求医师负担全额风险。而国内的医师责任险仍应发挥其应有的功用，除了可参考日本的医师会责任模式，由专门且具权威的组织处理医疗纠纷处以外，保险公司应发挥保险应有的社会责任，解决社会问题，应针对国内现行医师责任险制度作检讨，具体如下：
(1）针对医师责任险的保单架构作修改：
目前的保险条款设计仍显粗略，无法针对不同需求的医务人员作个别的设计，同一个风险类别的科室，其风险也有大小之分，但并未反映在保费当中，造成风险与保险间对价不平衡。
(2）产险从业人员专业经验的提升
目前国内的市场销售型态仍偏向核保从宽理赔从严，或者说在前线推销的产险业务员无法有足够专业，且受制于业绩与市场压力而急于引进业务，而医师也没有足够时间了解投保内容，在发生事故时，保险公司的处理又不符合医师的期待，就医师而言，即便在社会上属于精英，但针对保险的领域毕竟相当陌生，对保险的了解不深，对医师而言理赔繁琐且往往无法及时处理，故在前段销售时的沟通显得相当重要，到底保了以后保险公司可以协助医师处理的范围到哪，事前应充分沟通，保险事故发生后医师与保险公司之间的配合模式也应在投保时建立完成，以利于后续保险理赔时，能有效且迅速的解决医疗纠纷，此外保险公司应招募专门医师责任保险理赔人员，对于医疗事故的专门性与特殊性能切实掌握，解决医疗纠纷。
(3)提供医师责任险的足够的赔偿限额
保险公司基于商业利益的角度，通常针对于高风险业务会大大限缩保额，风险较低的业务才会提供较高保额，但医师投保的初衷当然是希望发生损害赔偿时，保险公司能够全额承担赔偿，以解决无法预测的赔偿风险，而保险公司的控制限额做法，无法真正解决风险的转移和保障作用，造成医院认为买与不买保险差异不大而选择不购买。若保险公司妥善规划合理完善的医疗纠纷处理模式，整合国内可配合的医师或律师作全盘规划，与医师建立起沟通桥梁，在医师想要的责任险范围与保险公司可接受范围中取得平衡。若保险公司提供的服务能协助医师解决医疗纠纷，医生也愿意付出较高的保费作为补偿，保费提高自然较能提高保额，解决保额不足的问题，使其能真正发挥转移医疗责任风险的作用。
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